HODEX 2023 사전등록 신청서

제12회 호남권 치과종합학술대회 및 기자재전시회

∙ 일시 : 2023년 11월 11일(토)~12일(일) ∙ 광주 김대중컨벤션센터 & 컨퍼런스룸

■ 사전등록기간 : ~ 10월 07일(토)까지

구 분	사전등록	현장등록
치과의사	60,000원	80,000원
공보의, 수련의	무료	60,000원
치과스탭	20,000원	40,000원
협회 미등록자	불가	200,000원

- 협회 미가입 치과의사는 사전등록이 불가능하며, 현장등록 만 가능하오니 양해 부탁드립니다.

■ 등록방법

Step 1. 신청서 작성	Step 2. 접수처		Step 3. 가능한 방법으로 결제
본 등록신청서 하단의 양식 빈칸 작성 후	광주광역시치과의사회	FAX) 062-675-6539	신협 131-004-454100 (광주치과의사회)
	전라북도치과의사회	FAX) 063-287-3313	신협 131-015-230074 (전북치과의사회)
	전라남도치과의사회	FAX) 061-276-6325	농협 351-0738-6351-83 (전남치과의사회)
	기타지부	FAX) 062-675-6539	신협 131-004-454100 (광주치과의사회)

- 사전등록 신청서를 각 소속지부에 팩스로 접수하고, 기타지부는 광주광역시치과의사회로 접수.

- 사전등록 후 학술대회 당일 직접 참석하여 RF 출결 시스템상 4시간 이상 출결 확인이 완료된 치과의사는

보수교육점수 4점이 인정됩니다.

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※ 아래 빈 칸을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.

※ 1인 1신청서이므로 비치과의사의 경우에도 성명 및 정보를 개별 기입, 제출해주시기 바랍니다.

※ 휴대폰번호를 정확하게 작성하여 주십시오.(동명이인 입금 시 확인과 등록 확인문자 발송에 반드시 필요한

정보입니다.)

성 명			입금자명
치과의사 면허번호			소속지역	도 시∙군
비치과의사 면허번호	치과위생사	간호조무사			치과기공사	기타
근무처명			근무처전화
휴대전화			이메일
근무처주소

상기인은 2023년 11월 11일(토)~12일(일) 양일간 개최되는 HODEX 2023(제12회 호남권 치과종합학술대회 및 기자재전시회)에 참가하고자 등록금을 첨부하여 신청합니다.

상기인은 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 개인정보수집 및 활용(SMS, E-mail, 본회 발행 기관지 및 발간물 뉴스레터 등)에 동의합니다.

2023년    월    일   신청인:                        서명

HODEX 2023 조직위원장 귀하